Průvodce integrovaným skríningem – nejlepší metoda záchytu Downova syndromu v celé populaci

Zásadní pro výsledek skríningu je určení přesného stáří plodu ultrazvukem.

Sérum integrovaný test I. a II. trimestru se skládá z dvou odběrů krve k biochemickému vyšetření:

1. odběr PaPP – A v I. trimestru – nejefektivnější odběr je mezi 10+0 – 11+3 dle UZV

2. odběr AFP, HCG, uE3 v II. trimestru – za 4 týdny, tedy od 14+0, jako doposud

• výsledek testu vznikne integrací obou kroků a bude vydán skríningovým centrem až po vyšetření vzorku II. trimestru !!!
• po prvním odběru tedy nebude žádný výsledek (PaPP – A je samostatně nevalidní), přijde jen naše doporučení nabrat II. trimestr (to platí vždy) a námi vyplněná žádanka s identifikací pacientky a naším razítkem jako indikující lékař – genetik. Tuto žádanku vyplníte údaji (datum odběru, UZV, váha pacientky jako doposud)
• pozor nezapomenout nikdy na 2. odběr tedy tzv triple test (HCG, AFP, uE3). Triple test je nutné nabrat u každé pacientky od 14+0 (samostatný PaPP – A nemá význam)
• přijde-li pacientka později nebo zapomene-li se nabrat 1. krok (odběr PaPP-A) nevadi – u pacientky bude proveden klasický odběr AFP, HCG, uE3 ve II. trimestru od 14+0 jako doposud !!!

Sérum integrovaný test:

• 1.odběr I. trimestr – PaPP - A
  – od 10+0 – 11+3 čím dříve, tím lépe
  za 4 týdny
  
• 2. odběr II. trimestr HCG, AFP, E3
  - od 14+0 integrace v CLG

VÝSLEDEK TESTU

Výsledek našeho Sérum integrovaného testu je znám ve stejném období gravidity jako výsledek samotného I. trimestrálního testu .

Tento test má nejen malou falešnou pozitivitu (5%), u části těhotných s nižším PaPP-A pod 0,35 MoM umožňuje doplnit NT na našem akreditovaném pracovišti. V případě vysokého rizika (vyšší než 1:30 – asi 1 žena z 200) je možné urychlit diagnózu u těchto rizikových žen zavedenou metodou odběru choriových klků – CVS na našem pracovišti. V případě nižšího rizika u pacientek doplníme kompletní integrovaný test (PaPP – A pod 0,35 MoM má 2 -3 % žen).

Závěr: sérum integrovaný test I. a II. trimestru - nejefektivnější metoda skríningu Downova syndromu pokrývající celou populaci zvyšuje záchytnost Downova syndromu v celé populaci má vyšší záchytnost než I. trimestrální test urychluje diagnózu -vybere z celé populace díky nízkému PaPP-A část patologií již v I. trimestru zachytí rozštěpy páteře již v 16. týdnu gravidity (na rozdíl od I. trimestrálního testu, který rozštěpy páteře nezachytí !! ) snižuje množství invazivních výkonů (falešná pozitivita 5% proti 9% u triple testu II. trimestru) výsledek našeho Sérum integrovaného testu je ve stejném období gravidity jako výsledek samotného I. trimestrálního testu v jižních Čechách je hrazen pojišťovnami všem těhotným

Od 1. 1. 2007 PaPP – A nasmlouván u všech zdravotních pojišťoven pro region Jižní Čechy výlučně v skríningovém centru OKB Medipont s.r.o. + Centrum lékařské genetiky s.r.o. :

VZP, VoZP, OZP, ZPMV, ČNZP

Vyšetření je hrazeno všemi ZP, test je tedy možné provádět u všech pacientek.

Výhody Sérum integrovaného testu I. a II. trimestru:

• nejefektivnější metoda skríningu Downova syndromu aplikovatelná na celou populaci
• test odhalí i rozštěpy neurální trubice, břišní stěny, anaencephalii
• test s vyšším AFP upozorňuje na možné těhotenské komplikace ve III. trimestru
• vysoká záchytnost i v mladších věkových skupinách *1,2 (x test v I. trimestru : zde je vyšší záchytnost u starších žen)
• jde o populační test ( x vybrané pacientky u testu v I.trimestru )
• bezpečná invazivní metoda amniocentéza (na erudovaných pracovištích není riziko potratu po amniocentéze statisticky zvýšené oproti ostatním těhotným)

Závislost záchytnosti DS na týdnu odběru PaPP – A v I. trimestru

Týden těhotenství	10	11	12	13
Záchytnost PaPP – A	58%	45%	35%	27%

1. odběr: nejefektivnější je odběr PaPP – A mezi 10+0 – 11+3

2. odběr ve II. trimestru AFP, HCG, E3 přesně za 4 týdny (14+0…)

V případě výslovného přání pacientky je možné doplnit sérum integrovaný test o změření „NT“ akreditovaným sonografistou u FMF Londýn (v jižních Čechách je t.č. jediným akreditovaným sonografistou Dr. David Čutka). Tento druh testu se nazývá integrovaný test. V CLG s.r.o. bude možno provést toto vyšetření za poplatek (doplnění NT změřené neakreditovaným sonografistou není možné softwarově ani medicínsky).

Doporučení platná ve Velké Británii, USA a Kanadě (od 2/2007)

Dle doporučení Americké gynekologicko porodnické společnosti (ACOG), Britské gynekologicko porodnické společnosti (RCOG), Kanadské gynekologicko porodnické společnosti (SOGC), jsou na principech mediciny založené na důkazech (Evidence Based Medicine) doporučené čtyři testy pro skríning chromoz.aberací v následujícím pořadí :

1) Integrovaný test – záchytnost 92% nejefektivnější test

2) Sérum integrovaný test - záchytnost 90% (není-li možné změřit NT akreditovaným sonografistou v populaci)

3) Test I. trimestru – záchytnost 83%

4) Qvadruple test (náš triple test + inhibin) – záchytnost 81% ( v ČR se provádí jako triple test – AFP, HCG, uE3)

V Jihočeském kraji byl od ledna 2007 zaveden celoplošný populační skríning chromozomálních aberací – sérum integrovaný test. Je dostupný pro všech 8000 těhotných v našem regionu pouze ve skríningovém centru Centrum lékařské genetiky s.r.o. – OKB Medipont s.r.o.. V případě zájmu pacientky doplníme test o NT změřené akreditovaným sonografistou a provedeme integrovaný test. Jsme schopni provést jakýkoli test, bude-li si to pacientka žádat. Možnosti skríningu jsou tedy různé, je třeba brát v potaz zejména místní možnosti. V případě možnosti provést více testů je vhodné pacientku podrobně poučit o všech možnostech skríningu.

Březen 2007

MUDr. Karel Čutka, MUDr. David Čutka

Použitá literatura :

1) Wald NJ, Rodeck C,Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM. First and second trimester antenatal screening for Down´s syndrome: the results of Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technology Assessment 2003;7:24-27
2) Malone F, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Buckowski R, et al. First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down´s syndrome. First and Second-Trimester Evaluation of Risk (FASTER) Research Consortium. N Engl J Med 2005;353:2001-11.
3) ACOG Practice Bulletin No.77. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities Obstet gynecol 2007;109:217-227
4) Model of best practice for providing Down´s Syndrome screening services, Department of Health, www.dh.gov.uk
5) Antenatal Screening for Down Syndrome. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. http://www.rcog.org.uk/resources/public/pdf/down_syndrome_screening.pdf.